MODELLO 1 (All. alla nota prot. 6494 del 20/05/2009)
Al Direttore Generale
Ufficio Scolastico Regionale per la Sardegna
Ufficio III
Viale Regina Margherita, 6 – 09125 CAGLIARI
Domanda di conferimento di nuovo incarico e/o mutamento di incarico dirigenziale, mobilità professionale e interregionale con decorrenza dal 1° settembre 2009

Il /La sottoscritto/a Dirigente scolastico fa richiesta di: (1)
(N.B.: in caso di più richieste, indicare l’ordine di preferenza)

a)	|____| conferma

b)	|____| assegnazione di altro incarico per ristrutturazione, riorganizzazione della rete scolastica e
    dell’ufficio dirigenziale

c)	|____| conferimento di nuovo incarico o assegnazione di incarico ai dirigenti che rientrano dal collocamento fuori
                  ruolo, comando o utilizzazione, ivi compresi gli incarichi sindacali e quelli all’estero

d)	|____| mutamento d’incarico in pendenza di contratto individuale

e)	|____| mutamento d’incarico in casi eccezionali debitamente comprovati

f)	|____| nuovo incarico per mobilità professionale

g)	|____| conferimento d’incarico per soprannumerarietà nella Regione di appartenenza

h)	|____| mobilità interregionale

Dati anagrafici

_____________________________________________   ______________________________________
(cognome)						(nome)

Nato/a a ____________________________________ ( ____ ) il _________________________________
			(luogo)				(prov.)			(data)

Residente a _________________________________ ( ____ ) in via _____________________ n. _______
			(luogo)				(prov.)			(indirizzo)

Domiciliato a ________________________________ ( ____ ) in via _____________________ n. _______
			(luogo)				(prov.)			(indirizzo)

Codice fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|  sesso M   F

Telefono fisso ____________________________ Cellulare (2) _____________________________________

Situazione professionale

Sede di servizio o di utilizzazione (Art.13 CCNL 11.04.2006) ______________________________________

cod. mecc. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Comune __________________________ Pr. _____

Titoli culturali e professionali (elencare e/o allegare):

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Anni di servizio nel ruolo di preside o direttore didattico e di dirigente scolastico
n. ______ a decorrere dal ___________________________________

Anni di servizio nell’attuale istituzione scolastica
n. ______ a decorrere dal ____________________________________

Anni di servizio nell’attuale sede di utilizzazione (Art.13 CCNL 11.04.2006)
n. ______ a decorrere dal ____________________________________

Dichiarazione per l’attribuzione dell’ulteriore priorità (a parità di condizioni) ai sensi dell’Art. 3, lettera b) del CIN 15.04.2009

In relazione alla richiesta ed eventuale attribuzione di nuovo incarico (anche per mutamento) il/la sottoscritto/a si impegna a permanere per almeno due incarichi consecutivi nella sede richiesta, con espressa rinuncia ad avvalersi della facoltà prevista dall’art. 17 – commi 2 e 3 del CCNL 11.4.2006 (barrare la casella desiderata – l’assenza di indicazione equivale ad indicazione negativa)

|____| Sì

|____| No

Sussistenza di casi di particolare urgenza ed esigenze familiari (art. 17 comma 4 CCNL 11.4.2006) (elencare le circostanze o allegare documentazione)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Sussistenza delle motivate esigenze per mobilità interregionale (art. 17 comma 5 CCNL 11.4.2006) (elencare le motivate esigenze o allegare documentazione)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Istituzioni scolastiche richieste (3)

codice meccanografico	 dizione in chiaro	

		

		

Documenti allegati
1) Curriculum sottoscritto (4)	4)	
2) Assenso del Direttore Generale dell’USR di provenienza (solo per mobilità interregionale)	5)	
3)	6)	

Il/La sottoscritto/a nell’attestare sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, nella presente domanda, la veridicità dei dati riportati, dichiara di essere a conoscenza dei criteri per l’affidamento, l’avvicendamento e la revoca degli incarichi dirigenziali, definiti secondo le modalità del D.Lgs. n.165/2001, del CCNL 11.4.2006 e del CIN 15.04.2009, autorizza, ai sensi del D.lgs n.196/03, al trattamento dei medesimi dati ai soli fini delle procedure inerenti l’affidamento, l’avvicendamento e la revoca degli incarichi dirigenziali, conseguenti all’applicazione dei criteri di cui sopra.

Data ____/____/____ 		Firma ______________________________

(1) Indicare l’opzione scelta o, in caso di più richieste, indicare l’ordine di preferenza.
(2) Dato obbligatorio.
(3) Possono essere indicate singole istituzioni scolastiche, distretti, comuni e provincie; l’ordine comporta vincolo di priorità.
(4) Dato obbligatorio.